南边财经全媒体记者 孙诗卉 上海报谈

　　近期，盟国东谈主寿因“儿童暴发性心肌炎”理赔案件激勉东谈主们对重疾险理赔问题的怜惜。

　　公开信息涌现，2022年，张女士为其年幼的犬子投保了盟国东谈主寿承保的重疾险，公约商定保额为50万元，年缴保费4632元。2025年2月，张女士的犬子因流感引起并发症，确诊为暴发性心肌炎，但在短短3小时内病情急速恶化，最终晦气离世。5天后，张女士向保障公司肯求理赔，但盟国方面暗意，因不妥当严重点肌炎条目，无法按照重疾险进行理赔。

　　字据保障公约条目，“严重点肌炎”的赔付需同期满足三项条件：1．心功能穷乏进程达到纽约腹黑病学会心功能分级Ⅳ级，或左心室射血分数低于30%； 2．疾病现象抓续180天以上；3．患者恒久不行逆性丧失膂力活动才略。

　　由于患儿自确诊至身死仅3小时，无法满足“180天抓续期”及“恒久性功能损害”等要求，盟国东谈主寿认定其不妥当重疾险赔付步调，仅按公约商定退还已交纳的三年保费，统共1.38万元。

　　张女士发火拒赔效果后，委派讼师介入并向公众清楚事件细节，激勉社会各界对重疾险条目合感性的平凡争议。盟国东谈主寿最终与张女士协商，按重疾险保额全额赔付50万元。关联词这一事件却激勉了保障理赔到底难在何处、重疾险条目设定是否欠妥等一系列接洽。

　　这一事件折射出重疾险条目与医学施行的潜在各别，但并非行业全貌。大童保障就业最近发布的《2024年度好赔就业呈报》涌现，重疾险赔款在理赔总支拨中占比达 58.50%，稳居首位。这一数据与宽广保障公经理赔年报相吻合，重疾险赔付金额广博向上险企理赔总支拨的半数。这不仅反馈了重疾险在保障保障中的紧迫地位，也教导浮滥者应当愈加风趣重疾险的建立。

　　保障理赔到底难不难？

　　从浮滥者角度看，不少东谈主似乎以为“投保容易理赔难” “保障理赔只好两个不赔：这也不赔，那也不赔”。

　　中国浮滥者协会的数据也涌现，2024年保障就业投诉量为4300件，总投诉件数同比下跌约7.4%。中国电子商会旗下的浮滥就业保障平台浮滥保平台发布的《保障行业投诉分析呈报》涌现，2024年保障行业投诉量达7903件，同比暴涨210.65%。

　　但从保障企业角度看，似乎并不存在“理赔难”问题。

　　国度金融监督经管总局数据涌现，2024年，我国保障业原保障赔付支拨高达2.3万亿元，同比增长19.4%，显贵高于原保障保费收入同期5.7%的增速。其中东谈主身险公司原保障赔付支拨约1.15万亿元，可比口径下，同比增长39.4%。

　　本年年头，中国东谈主寿、吉祥东谈主寿、新华保障等五十多家寿险公司清楚了其2024年度理赔呈报。已清楚其年度理赔就业呈报的50家保障公司年度理赔限度达2307亿元，理赔件数共计逾9700万件。获赔率和理赔时效方面，纳入统计中的险企理赔获赔率均值达98.97%，大多数险企获赔率保管在99%以上的较高水平。值多礼贴的是，借助东谈主工智能本领的深度利用，理赔就业呈现出显贵的数字化转型顺利。在清楚赔付时效的42家东谈主身险公司中，举座理赔时效均在2天之内，小额案件最快终了“秒赔”。如中国东谈主寿举座赔付时效已压缩至0.34天，吉祥东谈主寿最快一笔赔付仅需10秒，而泰康东谈主寿最快一笔赔付仅用1秒。

　　近日，中国东谈主寿寿险公司发布了2024年十大理赔案例，往时一年，国寿寿险处理赔付案件近2500万件，赔付总金额超600亿元。其中，前十大理赔案件最高赔付金额4083万元，件均赔付金额超1800万元，涵盖恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病及不测事故等关键风险场景。

　　新华保障发布的2024年度理赔就业年报一样涌现，2024年新华保障日均赔付金额4155万元，日均赔付1.31万东谈主次，豁免保费9亿元、1.63万张保单无需缴费仍享有保障。其中，重疾理赔件数7.36万件，赔付金额58.16亿元、占总赔付金额的49.52%，重疾赔付的最高金额为350万元。

　　从赔付结构来看，清楚细分险种数据的险企呈报涌现，重疾险仍是为险企赔付大头，其与医疗险的赔付金额总体抓平，并排主要赔付支拨；寿险（身死、残疾等）赔付金额比拟较少。同期，出现少儿理赔量显贵加多、肿瘤客户存活率逐年高涨的趋势。

　　不外，值得自如的是，在具体的理赔案例中，重疾险理赔最多的案例麇集在恶性肿瘤理赔，如乳腺癌、甲状腺癌、胰腺恶性肿瘤等疾病；心脑血管疾病天然一样在脱险后，出现了不少高额理赔案例，但21世纪经济报谈记者梳剪发现，多数公开的案例脱险原因为身死而非重疾，而脱险者往往投保了两全保障、终生寿险等带有较高身死包袱的保障。

　　一位业内东谈主士对21世纪经济报谈记者暗意，在重疾险范围，比拟恶性肿瘤确诊即赔的上风，心脑血管疾病要满足重疾赔付的条件要严苛得多。如严重脑中风后遗症要求“功能温柔抓续180天”，但暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在数小时内致死，患者无法满足生涯期要求。

　　浮滥者为何老是嗅觉“理赔难”？

　　各类原因之下，尽管东谈主身险公司发布的获赔率如斯之高，真实接近100%，却仍有不少浮滥者吐槽“理赔难”。上海对外经贸大学保障系主任郭振华以为，对于少许的有过索赔履历的浮滥者而言，条目绸缪分离理、索赔府上难以准备、理赔历程繁琐、该赔不赔或少赔，是个东谈主浮滥者眼中“理赔难”的原因。

　　对于大批的莫得索赔履历的浮滥者而言：第一，保障理赔难主如若个东谈主浮滥者基于媒体忖度信息和居品特点的主不雅宗旨，而非主要基于个东谈主索赔教授的体验性宗旨；第二，偏差的媒体报谈和寿险居品承保风险脱险概率低和保障期限长的特征，会天然导致“理赔难”或“投保容易理赔难”的判断。具体而言，1、偏差的媒体报谈和信息传播会导致东谈主们会高估“理赔难”问题；2、保障居品的承保风险的脱险概率越低，个东谈主浮滥者眼中的“理赔难”越严重；3、保障居品的保障期限越长，个东谈主浮滥者眼中的“理赔难”越严重。

　　新华保障客户就业部浮滥者权柄保护处处长彭杰暗意，浮滥者以为理赔难，一定进程上是因为理赔属于小概率事件，需要满足保障包袱才调获赔。因此，容易导致浮滥者对理赔效果发火。另外，公众在新闻媒体上时常看到的皆是未获赔的个案，真确获赔的浮滥者很少和会过媒体发布信息，这也在一定进程上酿成了保障理赔难的负面印象。

　　泰康东谈主寿大健康运营部忖度负责东谈主则对21世纪经济报谈记者暗意，东谈主身保障是一种社会赔偿机制，是一种对畴昔不细则风险的经管。东谈主身保障因其居品和保障包袱的复杂性与客户对保障学问和保障居品的了解，存在信息的抗争等，导致大众对于保障包袱和理赔范围有一些偏差。然则，跟着近几年经济社会的发展，金融布道的开展，大众对于保障的知道和了解也在继续地提高，这种信息的偏差也在继续的削弱。

　　为进一步感触投保东谈主的权柄，行业和监管部门比年来抓续加强浮滥者保护责任，2024年11月，中国保障行业协会发布《东谈主身保障理赔就业标准》，这亦然我国保障业首个东谈主身险理赔就业方面的宇宙性行业自律标准。金融监管总局发布的《保障公司监管评级主义》也于2025年3月1日认确凿行，浮滥者权柄保护一样被纳入保障公司监管评级身分中，且浮滥者权柄保护权重不低于5%。

　　针对重疾险这类触及宽广医学专科学问的居品，中国金融智库特邀研究员余丰慧提议，投保东谈主应尽可能在购买前仔细阅读条目，并主动接头销售东谈主员对于保障范围、免责条目等关节信息。此外，还不错寻求第三方专科东谈主士的意见，如果遭遇拒赔问题，率先应该与保障公司疏导解说具体情况，必要时不错通过法律路线治理问题，如肯求民事长入或拿告状讼，紧迫的是保存好系数忖度文献和交流纪录，为可能的争议治理提供依据。

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包袱裁剪：王馨茹